양천프로보노 강사 등록 신청서

신청인	신청분야
	이 름		생년월일
	자택전화		휴대폰
	이 메 일
	현 주 소
	경 력				자 격 증
	강의희망 내 용
	재료발생	O / X		재료비(1인)
	봉사활동 이 력			봉사활동참여 여부		가능, 불가능
□ 개인정보 수집‧이용 등 동의 ※ 개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집 및 이용) 및 제 17조(개인정보의 제공)에 의거 강사 프로그램 운영사업을 위해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧제공하고 있으며, 이에 대한 동의를 얻고자 합니다. 1) 수집 및 이용목적 : 강사 신청 후 재능나눔사업 참여자격의 적격여부 판단 및 강사 선정․관리 등에 활용 2) 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 이메일), 지원분야 3) 보유 및 이용기간 : 이메일 및 팩스 수집 후 사후관리 4) 동의거부의 권리 : 신청자는 개인정보의 수집‧이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부를 하는 경우 센터의 재능나눔 강사 프로그램 운영사업 참여가 제한될 수 있습니다. 위와 같은 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. □ 동의 □ 부동의 위 사람은 『양천프로보노』 강사 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 양천구자원봉사센터장 귀하

※신청 희망 시 양천구자원봉사센터 홈페이지(http://seobu.seoulwomen.or.kr) 양천 프로보노 강사 등록 신청서 작성 후       이메일, 팩스, 방문 접수