<서식1>

접수번호	2018 - -

제20회 양천구 청소년상 수상후보자 공적조서

종 별	양천구 청소년상		부문별	부문	(사진) 3㎝×4㎝
성 명			생년월일
학교명	학교 학년 반
주 소	서울 양천구
연락처 (필수)	추천자 : 당사자 :
자 원 봉 사 실 적 (2016.1.1~2018.3.31)		횟 수 : 시 간 : (자원봉사부문 대상자만 작성)
공적요지(100자 이내)
위와 같이 제20회 양천구 청소년상 후보자 공적조서를 작성 제출함. 2018. 4. . 추천자 소 속 직 위 학교장(동장) 성 명 (직인) 양천구청장 귀하

학 력 및 경 력
년 월 일	내 용
포 상 경 력
년 월 일	내 용
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 상장, 사진 등 기타자료는 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 ○ 추천부문에 대한 내용 없이 근면성실, 학업성취 우수 등 단순하게 작성 시, 심사에서 제외

공 적 요 약 서

부 문	소 속 (학교,학년,반)	성 명	생년월일	공 적 요 약	수상경력

<서식2> 20인 이상의 개인이 추천하는 경우에 작성 양식

공  동  추  천  인

연번	추천인 성명	주 소	전화번호	서 명

<서식3>

<개인정보 수집‧이용․제공에 관한 동의서>

양천구는『제20회 양천구 청소년상』과 관련하여 후보자에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

수집․ 이용목적	청소년상 후보자의 적격여부 확인 (1년이상 양천구 거주여부 등)
수집항목	성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰)
보유 및 이용기간	신청년(年)으로부터 5년(서류 보존) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 자격을 확인할 수 없어 후보자로 인정되지 않습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	전화번호(휴대폰)
수집․ 이용목적	청소년상 시상관련 안내 수단
보유 및 이용기간	신청년(年)으로부터 5년(서류 보존) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 자격을 확인할 수 없어 후보자로 인정되지 않습니다.
고유식별정보 처리에 동의함 □ 고유식별정보 처리에 동의하지 않음 □

2018년    4월     일

후보자 :                (서명 또는 인)