붙임 1

양천구자원봉사센터 해누리 봉사상 추천서

공 적 조 서 (대상자)
(1) 성 명		(2) 생년월일
(3) 연 락 처		(4) 소 속
(5) 주 소
(6) 활동내역
(7) 수상내역
(8) 공 적 내 용
(9) 활동내역에 따른 활동사례(에피소드 중심)

추  천  사  항 (추천인)

(1) 성    명

(2) 소    속

(4) 관    계

(3) 연 락 처

(5) 추 천 사 유

추천인 본인은 위 사유로 2017년 해누리봉사상에         를(을) 추천합니다.

	2017년 월 일
추천인	(서명 또는 인)

붙임 2	개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

❏ 본인은 2017년 해누리 봉사상과 관련하여 성명, 주민등록번호 등 본인의 개인정보를 아래와 같이 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1. 2017년 해누리 봉사상 추천에 필요한 성명, 주민등록번호 등 개인정보를 개인정보보호법 제15조1항1호 및 제24조1항1호에 의거 양천구 및 양천구자원봉사센터에 제공

2. 2017년 해누리 봉사상 추천 및 공적 심의하기 위하여 개인정보보호법 제17조1항1호에 의거 개인정보(성명, 주민등록번호 등)를 양천구 및 양천구자원봉사센터에 제공

3. 양천구자원봉사센터 및 언론보도에 본인의 자원봉사 주요공적 공개

❏ 기 타

○ 정보제공 목적 : 2017년 해누리봉사상 대상자 추천

	2017년 월 일
동의인	(서명 또는 인)