[ 2019년 꿈 키우기 프로젝트 참가 신청서 ]

* 청소년 본인이 직접 작성하도록 함.

기본정보
성명				생년월일							(사진)
주소
신청자 연락처				보호자 연락처
				추천자 연락처
학교/학년(반)
장래희망
학업성적		(2019년 전체 평균 성적) 점
가족상황
가정형태		□일반 □한부모(부자/모자) □조부모 □아동세대 □위탁가정 □다문화 □기타
관계		이름	나이		직업	학력		동거여부		건강상태		비고
주거 및 경제적 상황
주거상황	□ 자가 □ 전세(전세금 원) □ 월세(보증금 원/월 원) □ 임대주택 □ 기타( )
정 부 지원여부	□ 수급 □ 조건부수급 □ 법정차상위(종류: ) □ 기타( )
경제 상황 (소득월 기준)	월 평균소득 원					주 소득원			* 공공급여 : 만원 * 가족원 근로소득 : 만원 * 기타 : 만원
	월 평균지출 원
외부지원 (장학금포함)	□ 무 □ 유 (지원종류 : 생계비 / 교육비 / 의료비 / 기타 ) (지원단체명 : ) * 작성내용과 달리 중복여부 확인 시 자동 탈락됩니다.
위 사항은 틀림이 없으며, 이에 2019년 꿈 키우기 프로젝트에 신청하고자 합니다. 2019년 월 일 신청자 : (인) 신월종합사회복지관장 귀하

※ 작성내용과 실제 사항이 다를 시 지원 대상에서 자동 탈락됩니다.

[ 2019년 꿈 키우기 프로젝트 추천서 ]

* 추천기관(학교)에서 작성하는 항목입니다.

생활상황	※ 추천 학생의 가정생활, 학업생활 및 학업의지에 대한 관찰내용 기술.
추천사유

위 소개서의 내용은 사실과 다름이 없습니다.

작성일:  2019년   월   일

신청자와의 관계/작성자 성명:        /           (서명)

[ 2019년 꿈 키우기 프로젝트 자기소개서 ]

* 신청자 본인이 직접 작성하도록 함.

프로젝트 참여동기
자신의 장점 및 단점
학업의지 및 미래계획 (장래희망)
현재 학업을 위해 노력하고 있는 점
꿈 키우기 프로젝트를 위한 학부모님의 역할과 지원계획
기타 전하고 싶은 것

위 소개서의 내용은 사실과 다름이 없습니다.

작성일:  2019년     월     일

작성자 성명:                  (서명)

[ 2019년 꿈 키우기 프로젝트 신청 동의서 ]

<개인정보 공개동의>

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 2019년 꿈 키우기 프로젝트 참가신청

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 주소

- 선택정보 : 전자메일주소, 보호구분, 보호자 성명, 보호자 연락처

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 서비스 개시일로부터 서비스 종료일까지

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는

일부 서비스에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
동의함			□			동의하지 않음				□
□ 신월종합사회복지관 사회복지 프로그램 제공 및 연계를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까? 동의 거부 시 신월종합사회복지관에서 제공되는 일부 복지서비스가 제한됩니다.
동의함	SMS(문자)			전화	이메일			주소(우편)	동의하지 않음			□
	□			□	□			□
□ 14세 미만, 또는 65세 이상인 경우 보호자의 연락처를 기재해 주시기 바랍니다. ※만 14세미만 아동의 개인정보를 처리하기 위해서는 법정대리인의 동의가 필요하므로, 사전에 부모의 본인확인 후 개인정보 수집이 진행될 수 있도록 개발 (14세미만 가입 버튼, 핸드폰 인증 또는 I-Pin등)
성 명							연락처
□ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 신월종합사회복지관 홈페이지(http://www.sinwc.or.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

<보호자 동의서>

		본인은 2019년 꿈 키우기 프로젝트 참가 신청자의 보호자로서 아래와 같은 사항에 동의합니다. 1. 자녀의 학업 능력 향상을 위해 자녀에게 적극적인 지지를 한다. 2. 꿈 키우기 프로젝트에서 진행하는 모든 프로그램에 적극적으로 참여한다. 3. 자녀가 꿈 키우기 프로젝트에 지원신청 하는 것에 동의한다.

2019  년     월      일

서약인(참가신청자)                 (서명)

서약인(보호자)                 (서명)