붙임 1

공 적 조 서 ※ 전산처리하므로 해당코드(상훈사무실무 지침 참조)를 정확히 기재하여 주십시오.
(1) 성 명				(한자)
(2) 생 년 월 일								년		(3) 군번 (군인의 경우)
						월			일
(4) 주 소
(5) 직 업								(6) 소 속
(7) 직 위								(8) 등급(직급․계급)											(9) 근무 기간
(10) 공 적 요 지 (50자 내외)								(11) 공적분야코드													-
(양천구자원봉사유공자표창추천 / 해누리봉사상추천) 일반공적(양천구자원봉사유공자표창) 또는 특별공적(해누리봉사상) 중 택 1하여 작성
(12) 추 천 훈 격				구청장/센터장					(13)추천순위
조 사 자
(14) 소 속									(15) 직 위
(16) 직 급									(17) 성 명					□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직위 성 명 직인

주 요 학 력 및 경 력
(18) 년 월 일	(19) 이 력	(20) 년 월 일	(21) 이 력
과 거 포 상 기 록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 년 월 일	(23) 내 용	(24) 년 월 일	(25) 내 용
(26) 공 적 사 항

붙임 2

공 적 요 약 서

연번	소 속	성 명	생년월일	주 소 (연락처, 이메일)	공 적 요 약

붙임 3	개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

❏ 본인은 2018년 자원봉사자 유공자 표창과 관련하여 성명, 주민등록번호 등 본인의 개인정보를 아래와 같이 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1. 2018년 자원봉사자 유공자 표창 추천에 필요한 성명, 주민등록번호 등 개인정보를 개인정보보호법 제15조1항1호 및 제24조1항1호에 의거 양천구 및 양천구자원봉사센터에 제공

2. 2018년 자원봉사자 유공자 표창 추천 및 공적 심의하기 위하여 개인정보보호법 제17조1항1호에 의거 개인정보(성명, 주민등록번호 등)를 양천구 및 양천구자원봉사센터에 제공

3. 양천구자원봉사센터 및 언론보도에 본인의 자원봉사 주요공적 공개

❏ 기 타

○ 정보제공 목적 : 2018년 자원봉사자 유공자 표창 대상자 추천

	2018년 월 일
동의인	(서명 또는 인)

붙임 4	공적내용 사실조사 확인서

공적내용 사실조사 확인서

1. 구민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호)	주 소	비 고

2. 공적내용

3. 확인내용

위 사실과 같음을 확인함.

2018.  11 .     .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장

붙임 5

양천구 청소년 자원봉사 표창대상자 추천서

1. 대상자

○ 성  명 :

○ 학  교 :        학년        반

○ 주민등록번호 :

○ 연락처 : (학교)

(집)                  (휴대폰)

2. 추천사유 :

위와 같이 양천구 청소년 자원봉사 표창대상자를 추천합니다.

2018.    .     .

추천자 소 속

직 위                 학교장(직인)

양천구청장 귀하